ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОЙ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ (Х. Дж. КИМ И Г. МУНДИС, РЕДАКТОРЫ РАЗДЕЛА) Последние результаты Пациенты, которым требуется повторная операция по поводу RLDH, значительно улучшились по сравнению с исходным уровнем; однако, величина улучшения меньше, чем у пациентов с первичной дискэктомией. Лечение с помощью повторной дискэктомии или инструментального сращения имеет сопоставимые клинические результаты. Однако у пациентов с повторной дискэктомией время операции и длительность пребывания в больнице короче. Больничные расходы на повторную дискэктомию значительно ниже, чем на инструментальное сращение. Резюме Частота возникновения RLDH составляет от 5 до 18%. Факторы риска включают молодой возраст, отсутствие сенсорного или моторного дефицита и более высокий базовый балл индекса инвалидности Освестри (ODI). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на неоперативные вмешательства и избегать необходимости повторной операции. Для тех, кто не смог провести консервативное лечение или у кого наблюдается неврологический дефицит, как повторная поясничная дискэктомия, так и инструментальное сращение, по-видимому, эффективно лечат пациентов с аналогичными показателями осложнений и клиническими результатами. Хирургическое лечение грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела имеет преимущества перед неоперативным лечением. Два рандомизированных клинических исследования продемонстрировали, что у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, боль проходит быстрее, а функция восстанавливается быстрее, чем у пациентов, перенесших неоперативное лечение [1, 2]. Долгосрочные клинические результаты поясничной дискэктомии остаются лучше неоперативных результатов [3], несмотря на то, что частота повторных операций достигает 25% [4]. Левен и др. сообщили, что рецидивирующая грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела была показанием к повторной операции после первичной дискэктомии в 62% случаев [5]. Таким образом, рецидивирующая грыжа межпозвоночного диска является основной причиной хирургической неудачи и заболеваемости у пациентов, перенесших поясничную дискэктомию. Несмотря на то, что RLDH является относительно распространенным осложнением, существует недостаток высококачественных доказательств относительно оптимальнКлючевые слова Рецидивирующая грыжа поясничного диска. Поясничный спондилез. Поясничная радикулопатия. Поясничная дискэктомия. Аннотация Цель обзора Рецидивирующая грыжа поясничного диска (RLDH) является наиболее частым показанием к повторной операции после поясничной дискэктомии. Целью данной рукописи является обзор заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH. Спондилодез поясничного отдела Рэндалл Дж. Хлубек1,2,3 и Грегори М. Мандис-младший. Отсутствие доказательств уровня I для поддержки принятия решений привело к отсутствию единообразия лечения [6]. Целью данной рукописи является рассмотрение заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH. грыжевого материала диска на том же уровне у пациента, перенесшего дискэктомию. Частота повторного образования грыжи, о которой сообщается в литературе, варьируется от 5 до 18% [7–9]. Этот большой диапазон может отражать хирургическую технику, вариабельность последующего наблюдения и различные определения RLDH (т. е. включая ипсилатеральный и/или Рецидивирующая грыжа поясничного диска определяется как возникновение Лечение рецидивирующей грыжи поясничного диска Дегенеративная патология * Грегори М. Мундис-младший gmundis@me.com Клиника Скриппса, 10666 N. Torrey Pines Rd, Ла-Хойя, Калифорния 92037, США Опубликовано онлайн: 4 ноября 2017 г. Эта статья является частью Тематического сборника по лечению поясничной # Springer Science+Business Media, LLC 2017 Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10:517–520 https://doi.org/ 10.1007/s12178-017-9450-3 Финикс, Аризона, США Центр заболеваний позвоночника Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США Отделение нейрохирургии, Неврологический институт Барроу, 1,2 Введение Заболеваемость 3 1 2 Machine Translated by Google Уход Факторы риска 518 Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10: 517–520 Недавний анализ данных исследования результатов лечения позвоночника у пациентов (SPORT) выявил более молодой возраст, отсутствие сенсорного или двигательного дефицита и более высокий базовый индекс инвалидности Освестри (ODI) в качестве факторов риска рецидивирующей грыжи диска [12•]. Таким образом, пациенты с самым высоким риском рецидива грыжи — это молодые пациенты с высокой степенью инвалидности и без неврологического дефицита. Сук и др. обнаружили, что 32,1% пациентов с RLDH описали травматическое событие, предшествовавшее появлению рецидивирующих симптомов [13]. Одним из возможных объяснений этого является то, что аннулотомия, выполненная во время резекции диска, делает операционный уровень более восприимчивым к внезапному пролапсу с высокой механической нагрузкой [14]. Это может частично объяснить более высокую заболеваемость RLDH среди молодого, более активного населения. Роль неоперативного лечения в лечении симптоматической RLDH остается неясной. Симптоматические пациенты без неврологического дефицита, безусловно, заслуживают рассмотрения для неоперативного вмешательства. Ambrossi et al. сообщили, что 6 из 17 (35%) пациентов с RLDH избежали операции с помощью консервативного лечения. Более того, средняя стоимость была заметно ниже для пациентов, ответивших на консервативное лечение ($2315), по сравнению с теми, кому требовалась повторная операция ($39 836) [22•]. Поскольку США движутся к системе здравоохранения, основанной на ценностях, снижение затрат на лечение будет по-прежнему подчеркиваться. Хотя это исследование ограничено небольшим числом пациентов, оно демонстрирует, что некоторые симптоматические RLDH могут избежать операции с помощью неоперативных мер за долю финансовых затрат. Хотя анализ SPORT не выявил, что употребление табака является значимым фактором риска [12•], несколько других исследований обнаружили значимую корреляцию курения с частотой RLDH [13, 15]. Было доказано, что никотин вызывает дегенерацию межпозвоночных дисков через вазоконстрикторный процесс и может подавлять процесс заживления кольца после дискэктомии [16, 17]. Длительное время заживления может сделать диск более восприимчивым к повторной грыже, несмотря на разрешение первоначальных симптомов. Оперативное вмешательство подходит для пациентов с неврологическими дефицитами или симптомами, не поддающимися консервативным мерам. Существует несколько вариантов хирургического лечения RLDH, из которых два основных варианта включают ревизионную поясничную дискэктомию и инструментальный спондилодез. Определение оптимального хирургического вмешательства часто является сложной задачей, поскольку нет доказательств уровня I, демонстрирующих превосходство одного подхода над другим. Существует несколько опасений относительно ревизионной дискэктомии без спондилодеза. Одно из опасений заключается в том, что существует некоторая внутренняя нестабильность, которая привела к RLDH. Другое опасение заключается в том, что ревизионная дискэктомия может привести к большей нестабильности. сравнивая две техники. Барт и др. сообщили о результатах проспективного исследования, сравнивающего дискэктомию с секвестрэктомией у пациентов с грыжей поясничного диска и радикулопатией. SF-36, ВАШ, частота повторного образования грыжи, самооценка сенсорного и моторного дефицита и нарушение повседневной активности оценивались через 2 года. Сорок два пациента были рандомизированы в каждую группу. Группы пациентов были схожи по возрасту, полу, индексу массы тела, предоперационному высыханию диска, высоте диска и модическим изменениям. Не было обнаружено существенной разницы в частоте повторного образования грыжи между двумя Это обеспечивает терапевтические доказательства уровня II, свидетельствующие о том, что существенной разницы в частоте рецидива грыжи после микродискэктомии или секвестрэктомии нет, но долгосрочный функциональный результат после секвестрэктомии лучше. группы с 10,5% заболеваемостью при дискэктомии и 12,5% заболеваемостью при секвестрэктомии. Секвестрэктомия дала превосходные результаты в физическом и социальном функционировании, использовании анальгетиков и общем результате за 2 года [19–21]. контралатеральные повторные грыжи). Что касается сроков, то почти половина всех рецидивирующих грыж возникает в течение первого года после индексной операции [10, 11]. Однако повторная грыжа может возникнуть и через 8 лет после первоначальной дискэктомии [12•]. В последних рекомендациях по спондилодезу поясничного отдела позвоночника указано, что спондилодез является целесообразным для лечения RLDH в условиях нестабильности, деформации позвоночника или хронической боли в пояснице [23]. Однако, Среди радиологических факторов риска Ким и др. обнаружили, что высота диска и диапазон движения положительно коррелируют с риском рецидива. Они сообщили, что сагиттальный диапазон движения (на уровне диска) более 10 градусов привел к частоте рецидивов 26,5% по сравнению с частотой рецидивов 4,1% при диапазоне движения менее 10 градусов. Прогрессирующая дегенерация диска и уменьшение высоты диска были значимыми факторами риска для RLDH. Авторы предположили, что это было вторичным по отношению к нарушенному процессу заживления кольца в дегенерированных дисках [15]. Это исследование предполагает, что предоперационная биомеханика позвоночника и внутренние свойства заживления дискового пространства способствуют патогенезу RLDH. Важность оперативной техники во время первоначальной дискэктомии для снижения риска RLDH изучалась Уоттерсом и др. В их метаанализе литературы сравнивалось агрессивное удаление диска с большой аннулотомией и выскабливанием дискового пространства с консервативным удалением фрагмента диска и небольшим вторжением в дисковое пространство (секвестрэктомия). Частота RLDH была выше при секвестрэктомии по сравнению с агрессивной техникой [18]. Однако это исследование было опубликовано до результатов рандомизированного клинического исследования Дополнительная пластинка и фасетка резецируются для определения нормальных участков тканей с целью избежать случайной дуротомии и повреждения нервов. Machine Translated by Google Заключение Соблюдение этических норм Конфликт интересов Рэндалл Дж. Хлабек заявляет об отсутствии конфликта интересов. Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10: 517–520 519 Грегори М. Мундис-младший сообщает о личных гонорарах от Nuvasive, K2M и Allosource, патенте Nuvasive с выплаченными роялти и патенте K2M с выплаченными роялти. Права человека и животных и осознанное согласие В данной статье не содержатся какие-либо исследования с участием людей или животных, проведенные кемлибо из авторов. В вышеупомянутых исследованиях инструментальное спондилодез для лечения RLDH преимущественно выполнялось посредством трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) или заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF) [13, 24•, 25]. Это во многом связано с предполагаемой необходимостью прямой декомпрессии посредством дискэктомии. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) может быть жизнеспособной альтернативой спондилодезу при РЛДГ и позволяет проводить как прямую, так и непрямую декомпрессию без необходимости прохождения через плотную рубцовую ткань и спайки посредством задней дискэктомии. Mamuti et al. сообщили о своей серии из 35 пациентов с RLDH, которые лечились с помощью ALIF. Они обнаружили, что корешковая боль значительно уменьшилась по сравнению с предоперационным состоянием у всех пациентов, и никому из них не потребовалась повторная операция для декомпрессии [26]. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения этой техники с традиционной задней дискэктомией и спондилодезом в условиях RLDH. Латеральный поясничный межтеловой спондилодез (LLIF) — это техника, которая также может использоваться для RLDH. Однако прямая декомпрессия невозможна с помощью только этой техники, и в литературе нет исследований, которые оценивают эффективность к-т непрямой декомпрессии для RLDH. Обе группы имели схожие баллы ODI, баллы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и показатели лет жизни с поправкой на качество (QALY) при наблюдении через 3 и 12 месяцев. Не было выявлено существенных различий в частоте осложнений между группами дискэктомии и сращения. Однако группе инструментального сращения потребовалась значительно более длительная госпитализация (3,7 против 1 дня), более длительное время операции (229,6 против 82,7 мин) и с большей вероятностью они были выписаны на стационарную реабилитацию. Кроме того, финансовые затраты оказались значительно выше в группе сращения (54 458,29 долл. США против 11 567,05 долл. США) [24•]. Таким образом, повторная дискэктомия может обеспечить те же краткосрочные клинические результаты, что и инструментальное сращение, с более быстрым восстановлением и меньшей финансовой нагрузкой на пациента и систему здравоохранения. Фу и др. провели ретроспективное исследование, сравнивающее долгосрочные результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза для лечения RLDH. Краткосрочные результаты были аналогичны результатам исследования Гуана [24•], при этом интраоперационная кровопотеря, длительность операции и длительность госпитализации были значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию. Не было никакой разницы в частоте осложнений между двумя методами с частотой дуротомии 13% в группе повторной дискэктомии и частотой 11% в группе спондилодеза. Клинические симптомы оценивались на основе обратных оценок Японской ортопедической ассоциации со средним периодом наблюдения 88,7 месяцев. Не было обнаружено значительной разницы с отличными или хорошими клиническими результатами при последнем наблюдении у 78,3% пациентов, перенесших только дискэктомию, и 83,3% пациентов с инструментальным спондилодезом [25]. Недавнее исследование Гуана и его коллег сравнило клинические результаты повторной дискэктомии с инструментальным спондилодезом у пациентов с RLDH без рентгенологической нестабильности. Для пациентов без таких показаний решение о проведении повторной дискэктомии вместо инструментального спондилодеза является сложным. Нет высококачественных доказательств, которые могли бы обеспечить оптимальные рекомендации по лечению пациентов с RLDH. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на неоперативные вмешательства и избегать необходимости повторной операции. Для тех, кто не справляется с консервативным лечением или у кого наблюдается неврологический дефицит, как повторная поясничная дискэктомия, так и инструментальное сращение, по-видимому, эффективно лечат пациентов с аналогичными показателями осложнений и клиническими результатами. Однако пациенты с повторной дискэктомией, по-видимому, быстрее восстанавливаются с существенно меньшими финансовыми затратами по сравнению с пациентами, которым проводится инструментальное сращение. Независимо от метода лечения, состояние пациентов, перенесших повторную операцию по поводу RLDH, значительно улучшается по сравнению с исходным уровнем. Хотя эти исследования показывают схожие клинические результаты между группами повторной дискэктомии и инструментальной фузией, они не сравнивают, как пациенты, которым требуется ревизионная операция, в долгосрочной перспективе сравниваются с теми, у кого не было повторной грыжи межпозвоночного диска. Абду и др. провели анализ данных SPORT, чтобы сравнить результаты тех, кому требуется ревизионная операция, с теми, у кого не было RLDH. Основные результаты, которые они измеряли, включали ODI, индекс беспокойства от ишиаса (SBI) и краткую форму 36 (SF-36) через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и ежегодно до 4 лет. Результаты исследования заключались в том, что скорректированное по времени среднее улучшение от исходного уровня до 4-летнего наблюдения было значительно меньше для группы повторной грыжи по всем показателям результатов. Через 4 года единственным значительным различием между двумя группами было меньшее улучшение по SBI для группы повторной грыжи [12•]. Поэтому пациентам можно рекомендовать, что они значительно улучшатся после ревизионной операции, но, возможно, не так сильно, как после первичной операции. Machine Translated by Google Ссылки 16. Акмал М., Кесани А., Ананд Б. и др. Влияние никотина на клетки спинномозгового диска: клеточный механизм дегенерации диска. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29:568– 75. 17. Ивахаши М., Мацузаки Х., Токухаши Й. и др. Механизм дегенерации межпозвоночных дисков, вызванной никотином у кроликов, для объяснения нарушений межпозвоночных дисков, вызванных курением. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:1396–401. 4. Атлас С.Дж., Келлер Р.Б., Я.А. В. и др. Долгосрочные результаты хирургического и нехирургического лечения ишиаса, вызванного грыжей поясничного диска: 10- летние результаты исследования поясничного отдела позвоночника в штате Мэн. Позвоночник (Филадельфия, Пенсильвания, 1976). 2005;30:927–35. 18. Watters WC 3rd, McGirt MJ. Обзор литературы на основе фактических данных о последствиях консервативной и агрессивной дискэктомии при лечении первичной грыжи диска с радикулопатией. Spine J. 2009;9:240–57. 5. Левен Д., Пассиас П.Г., Эррико Т.Дж. и др. Факторы риска повторной операции у пациентов, прошедших хирургическое лечение грыжи межпозвоночного диска: субанализ восьмилетних данных SPORT. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1316–25. 21. Thome C, Barth M, Scharf J, et al. Исход после поясничной секвестрэктомии по сравнению с микродискэктомией: перспективное рандомизированное исследование. J Neurosurg Spine. 2005;2:271–8. 22.• Ambrossi GL, MJ MG, Sciubba DM, et al. Рецидивирующая грыжа поясничного диска после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и стоимости медицинской помощи. Neurosurgery. 2009;65:574–8. Из этого ретроспективного обзора следует несколько важных выводов. который оценил стоимость здравоохранения RLDH. Подмножество RLDH 19. Barth M, Diepers M, Weiss C и др. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 2: рентгенографическая оценка и корреляция с клиническим результатом. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33:273–9. 6. Мроз ТЕ, Любельски Д, Уильямс СК и др. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного диска среди хирургов позвоночника в Соединенных Штатах. Spine J. 2014;14:2334–43. Пациенты отреагировали на неоперативные вмешательства (6/17) и избежали хирургического вмешательства. Расходы на здравоохранение для пациентов с RLDH, отреагировавших на консервативное лечение ($2315), были ниже, чем для тех, кому требовалась повторная операция ($39836). 7. Крок Х. В. Наблюдения за лечением неудачных операций на позвоночнике. J Bone Joint Surg Br. 1976;58:193–9. 23. Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV и др. Обновление руководства по выполнению процедур сращения при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. J Neurosurg Spine. 2014;21:48–53. 24.• Guan J, Ravindra VM, Schmidt MH и др. Сравнение клинических результатов повторной дискэктомии и спондилодеза при рецидивирующей грыже диска с использованием N2QOD. J Neurosurg Spine. 2017;26:39–44. В этой ретроспективной серии сравнивались клинические результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза у пациентов с RLDH без рентгенологической нестабильности. Клинические результаты были схожи между двумя видами лечения. Однако у пациентов с повторной дискэктомией время операции и длительность пребывания в больнице были короче, а расходы на госпитализацию были значительно ниже. 520 25. TS F, Lai PL, Tsai TT и др. Долгосрочные результаты удаления диска при рецидивирующей грыже поясничного диска с заднебоковым спондилодезом или без него. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:2830–4. 8. Эбелинг У., Калбарцик Х., Рейлен Х. Дж. Микрохирургическая повторная операция после операции на поясничном диске. Сроки, хирургические данные и результаты у 92 пациентов. J Neurosurg. 1989;70:397–404. Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10: 517–520 1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD и др. Хирургическое и неоперативное лечение грыжи поясничного диска: исследование результатов лечения позвоночника у пациентов (SPORT): рандомизированное исследование. JAMA. 2006;296:2441–50. 9. Лоу Дж. Д., Леман РА, Кирш В. М. Повторная операция после операции на поясничном межпозвоночном диске. J Neurosurg. 1978;48:259–63. 14. Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM и др. Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:825–32. 2. Пеул В.К., ван Хаувелинген Х.К., ван ден Хаут В.Б. и др. Хирургическое вмешательство в сравнении с длительным консервативным лечением ишиаса. N Engl J Med. 2007;356:2245–56. 10. Макгирт М.Дж., Эустаккио С., Варга П. и др. Перспективное когортное исследование компьютерной томографии с малым интервалом и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2044–51. 26. Mamuti M, Fan S, Liu J, et al. Мини-открытый передний поясничный межтеловой спондилодез при рецидивирующей грыже поясничного диска после задней инструментации. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41:E1104–14. 3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD и др. Хирургическое и неоперативное лечение грыжи поясничного диска: четырехлетние результаты исследования результатов лечения позвоночника у пациентов (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2008;33:2789– 800. 15. Ким КТ, Пак СВ, Ким ЙБ. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2674– 8. 11. Vik A, Zwart JA, Hulleberg G и др. Результат через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного диска: сравнение повторно оперированных и не повторно оперированных пациентов. Acta Neurochir. 2001;143:607–10. 12.• Abdu RW, Abdu WA, Pearson AM и др. Повторная операция по поводу рецидивирующей грыжи межпозвоночного диска в исследовании результатов лечения позвоночника: анализ частоты, факторов риска и исхода. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:1106–14. Этот ретроспективный анализ подгрупп данных SPORT выявил заболеваемость и факторы риска RLDH. Авторы обнаружили, что состояние пациентов, которым требовалась повторная операция по поводу RLDH, значительно улучшилось по сравнению с исходным уровнем; однако степень улучшения была меньше, чем у пациентов с первичной дискэктомией. 13. Сук КС, Ли ХМ, Мун Ш и др. Рецидивирующая грыжа поясничного диска: результаты оперативного лечения. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26:672–6. 20. Barth M, Weiss C, Thomé C. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 1: оценка клинического результата. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33:265–72. Статьи, представляющие особый интерес и опубликованные в последнее время, были отмечены как: • важные Machine Translated by Google

Download